第 3 條
本局設下列分局,辦理所轄地區之全民健康保險業務: 一、台北分局: 台北、基隆、宜蘭、金門及馬祖地區。 二、北區分局: 桃園、新竹及苗栗地區。 三、中區分局: 台中、彰化及南投地區。 四、南區分局: 嘉義、雲林及台南地區。 五、高屏分局: 高雄、屏東及澎湖地區。 六、東區分局: 花蓮及台東地區。
第 7 條
承保處分科及職掌如下: 一、承保行政科: 有關承保法令規章之研議事項。 有關承保疑義答覆事項。 有關行政救濟之處理事項。 有關投保金額查核事項。 其他有關承保行政事項。 二、承保資料科: 有關承保異動資料作業系統之規劃及維護事項。 有關保險費核計作業系統之規劃及維護事項。 有關保費減免作業事項。 有關承保電腦作業教育訓練事項。 有關對外承保資料之查詢及提供事項。 其他有關承保業務資料事項。 三、承保計畫科: 有關承保業務之規劃及研究發展事項。 有關承保書表之設計及修訂事項。 有關各類目投保金額調整擬議事項。 有關全民納保事項。 有關保險憑證發放及管理事項。 其他有關承保業務計劃事項。 四、保費處理科: 有關保險費銷帳規劃事項。 有關滯納金及利息核計作業系統之規劃及維護事項。 有關保險費、滯納金及利息之催收作業規劃事項。 有關移送強制執行業作業之規劃事項。 有關報列呆帳之規劃及彙總事項。 其他有關保險費處理事項。
第 8 條
財務處分科及職掌如下: 一、財務計劃科: 有關健保財務總體收入、支出面資料之蒐集、彙整、陳報與研析事項 。 有關各項健保政策財務收支面影響之分析與數據提供事項。 有關醫療支付總額調整之建議事項。 有關保險費率精算事項。 有關保險安全準備金提撥率之建議事項。 其他有關財務計劃事項。 二、資金管理科: 有關資金收支估計及分析事項。 有關現金流量模式之維護及管理事項。 有關保險資金之運用事項。 有關短期資金之調度事項。 有關安全準備之保管及運用事項。 有關資金運用收益之計算及報告事項。 其他有關資金管理事項。 三、財務出納科: 有關政府補助款之收、催繳事項。 有關與分局間保費收入解繳、醫療費用之撥付事項。 有關往來金融機構收支對帳及現金收支報表之編製事項。 有關保險財務之現金、有價證券、票據之出納保管登記事項。 有關與分局間罰鍰收入解繳事項。 有關代辦職業災害保險給付之收回事項。 有關代位求償請款事項。 有關代辦醫療費用之收回事項。 其他有關財務出納事項。
第 9 條
醫務管理處分科及職掌如下: 一、醫務行政科: (一) 有關醫事服務機構特約及管理法令規章之研訂事項。 (二) 有關特約醫事服務機構合約書修正之研訂事項。 (三) 有關醫事服務機構特約流程之作業事項。 (四) 有關特約醫事服務機構之輔導、管理及督導事項。 (五) 有關預防保健、居家照護業務之規劃事項。 (六) 有關聯合門診中心業務之督導事項。 (七) 其他有關醫務行政事項。 二、支付標準科: (一) 西醫支付制度及支付標準之研訂事項。 (二) 牙醫支付制度及支付標準之研訂事項。 (三) 中醫支付制度及支付標準之研訂事項。 (四) 有關醫療費用協定之研擬事項。 (五) 支付標準未列項目之核定。 (六) 其他有關醫療費用支付標準事項。 三、藥品特材科: (一) 有關特殊材料價格之審核、調查及調整事項。 (二) 有關藥品價格之審核、調查及調整之研擬事項。 (三) 有關新藥申請案件之審查及相關規定研擬事項。 (四) 有關藥事小組審議藥品相關事宜之業務連繫事項。 (五) 其他有關特殊材料、藥品之保險管理事項。 四、醫療查處科: (一) 有關特約醫院診所之違規查處事項。 (二) 有關特約藥局之違規查處事項。 (三) 有關其他特約或指定醫事服務機構之違規查處事項。
第 10 條
企劃處分科及職掌如下: 一、企劃研考科: (一) 有關綜合業務之規劃研議事項。 (二) 有關業務經營方針、事業計畫及營運目標之研訂事項。 (三) 有關業務之研究發展事項。 (四) 有關業務及調查資料之蒐集、分析事項。 (五) 有關業務報告之編撰及業務興革措施之研議事項。 (六) 有關業務及重要工作計畫執行情形之追蹤、管制、考核及績效評估 事項。 (七) 有關公文查詢制度研究之規劃管理事項。 (八) 其他有關企劃研考事項。 二、教育訓練科: (一) 有關保險業務人員教育及培訓之規劃及辦理事項。 (二) 有關保險業務人員教育培訓之評估事項。 (三) 有關保險業務宣導之規劃及辦理事項。 (四) 有關保險業務宣導之評估事項。 (五) 其他有關人員教育培訓及宣導事項。 三、法律事務科: (一) 有關重要法令、契約之研議及會辦事項。 (二) 有關業務章則之研訂審議事項。 (三) 有關法律問題之諮詢及研議事項。 (四) 有關重大債權訴追、執行及非訟案件之辦理事項。 (五) 有關延聘律師辦理重大法律案件事項。 (六) 有關法規之蒐集彙編事項。 (七) 其他有關法律事務事項。
第 11 條
資訊處分科及職掌如下: 一、設計第一科: (一) 有關承保及相關業務電腦化可行性研究事項。 (二) 有關承保及相關作業系統之規劃、分析及設計事項。 (三) 有關承保及相關作業系統之維護、檢討評核及教育訓練籌辦事項。 (四) 有關協調分局執行承保及相關資訊系統之作業及規定事項。 (五) 其他有關承保資訊作業事項。 二、設計第二科: (一) 有關醫療及相關業務電腦化可行性研究事項。 (二) 有關醫療及相關作業系統之規劃、分析及設計事項。 (三) 有關醫療及相關作業系統之維護、檢討評核及教育訓練籌辦事項。 (四) 有關協調分局執行醫療及相關資訊系統之作業及規定事項。 (五) 其他有關醫療資訊作業事項。 三、設計第三科: (一) 有關聯合門診中心作業、行政支援作業及相關業務電腦化可行性研 究事項。 (二) 有關聯合門診中心作業、行政支援作業及相關作業系統之規劃、分 析及設計事項。 (三) 有關聯合門診中心作業、行政支援作業及相關作業系統之維護、檢 討評核及教育訓練籌辦事項。 (四) 有關協調聯合門診中心作業、行政支援作業及相關資訊系統之作業 及規定事項。 (五) 其他有關聯合門診中心作業、行政支援作業之相關資訊作業事項。 四、操作管理科: (一) 有關電腦主機與其週邊設備之操作、管理、維護及故障處理事項。 (二) 有關各單位使用電腦設備之監督管理事項。 (三) 有關督導各分局電腦之操作及透過網路之資料交換等事項。 (四) 有關電腦機房、設備與環境之安全管理事項。 (五) 有關電腦媒體檔案之管理事項。 (六) 其他有關電腦操作事項。 五、系統工程科: (一) 有關各單位電腦設備之規劃、租購、安裝及執行事項。 (二) 有關電腦設備之使用效率評估、分析與調整事項。 (三) 有關各單位、分局或外單位間電腦連線網路及其相關設備之規劃建 置、管理及教育訓練事項。 (四) 有關電腦使用者、程式館及資料庫等管理事項。 (五) 有關電腦設備事故處理及故障排除程序之制定事項。 (六) 有關資訊硬體及系統軟體問題之解決處理事項。 (七) 其他有關電腦系統工程事項。 六、作業管制科: (一) 有關本處資訊作業之預算彙總、運用事項。 (二) 有關電腦批次作業之控制、上機申請排程及管理事項。 (三) 有關電腦輸出報表核對、整理及分送各部門事項。 (四) 有關提供總局及各分局統計資料及相關電腦資訊事項。 (五) 有關與分局或外單位資料交換之管制事項。 (六) 有關資訊業務、教育訓練辦理及文書建立等事項。 (七) 有關電腦資訊作業材料之控制、管理事項。 (八) 其他有關電腦資訊作業管制事項。
第 12 條
稽核室分科及職掌如下: 一、稽核第一科: (一) 有關內部稽核計劃研擬、執行及稽核報告之編撰事項。 (二) 有關承保業務內部稽核事項。 (三) 有關醫務管理及醫療給付業務內部稽核事項。 (四) 有關資訊業務內部稽核事項。 (五) 其他有關內部業務稽核事項。 二、稽核第二科: (一) 有關外部稽核計劃研擬、執行及稽核報告之編撰事項。 (二) 有關投保單位保險業務之稽核事項。 (三) 有關特約醫事服務機構保險業務之稽核事項。 (四) 有關專案調查事項。 (五) 有關各分局辦理特約醫事服務機構訪查督導事項。 (六) 其他有關外部業務稽核事項。 三、稽核第三科: (一) 有關財務、帳務稽核計劃之研擬、執行及稽核報告之編撰事項。 (二) 有關保險財務之稽核事項。 (三) 有關保險帳務之稽核事項。 (四) 其他有關財務稽核事項。
第 13 條
秘書室分科及職掌如下: 一、文書科: (一) 有關印信之典守、請頒及保管事項。 (二) 有關文件之收發、承轉及公文交換等事項。 (三) 有關文書之繕打、校對、製版、印刷事項。 (四) 有關檔案保管、銷燬及管理事項。 (五) 有關文書管理及檔案電腦化及縮攝事項。 (六) 其他有關文書業務及檔案管理事項。 二、事務科: (一) 有關工友、技工、駕駛之僱用、考核、獎懲及管理事項。 (二) 有關車輛之購置、調派、管理及停車場之分配管理事項。 (三) 有關辦公用品、器具設備之購置、核發及維修管理事項。 (四) 有關環境衛生管理及安全防護執行事項。 (五) 有關本局房屋、水電、消防之修繕及維護事項。 (六) 有關本局新建工程之規劃、發包、監辦、驗收及管理事項。 (七) 有關本局房地產之購置、調撥分配、保險事項。 (八) 有關本局房地產之處分、出售、租賃事項。 (九) 其他有關本局業務管理及房地產管理事項。 三、出納科: (一) 有關本局出納業務之規劃事項。 (二) 有關本局事務性費用及財務之收支與單據報銷事項。 (三) 有關本局員工薪津發放及代扣稅款業務事項。 (四) 有關本局營繕工程及購置財務之押標金收退、保險業務事項。 (五) 有關本局零用金之支付核銷事項。 (六) 其他有關本局出納事項。
第 14 條
人事室分科及職掌如下: 一、第一科: 有關人事業務工作計畫、報告之編擬事項。 有關人事規章之研擬、修正及解釋事項。 有關組織編制、職位列等、辦事細則等事項。 有關分層負責逐級授權之研擬事項。 有關考試分發、任免遷調、核薪事項。 有關人事人員管理、綜合性人事規章事項。 有關專長審評及人才儲備事項。 有關人事業務研究發展事項。 有關請調服務地區與進用身心障礙者之執行及監督事項。 有關職員名章之核發事項。 二、第二科: 有關職員訓練進修、考察及出國事項。 有關職員考核、獎懲及考績事項。 有關糾舉、彈劾、懲戒、控告、停 (復) 職案件事項。 有關職員差假勤惰管理事項。 有關交接及宣誓事項。 有關待遇、福利事項。 有關職員退休、撫卹、資遣事項。 有關職員保險、文康活動事項。 有關革新政治風氣及便民服務事項。 有關職員錄、人事資料管理及統計分析事項。
第 15 條
會計室分科及職掌如下: 一、歲計科: (一) 有關預概算編報事項。 (二) 有關營業預算之籌劃、編擬與審議事項。 (三) 有關資金調度及預算執行與控制之會核事項。 (四) 有關分期實施計畫及收支估計之編報事項。 (五) 有關預算法案之擬辦事項。 (六) 其他有關歲計事項。 二、會計科: (一) 有關會計制度之研擬、修訂事項。 (二) 有關會計報告之編製、審核與分析事項。 (三) 有關支票會簽及庫存現金、票據、銀行往來、有價證券、契據、押 品及保管品等財務處理手續之檢查事項。 (四) 有關本局資產購置、定製、營繕、變賣、交換、報廢財物之招標、 比價、議價、驗收等監辦事項。 (五) 有關營業決算之編製、分析與建議事項。 (六) 有關所屬單位會計事務之監督輔導事項。 (七) 其他有關會計事項。 三、統計科: (一) 有關統計工作計畫之擬訂事項。 (二) 有關統計資料之蒐集、整理、分析、編製事項。 (三) 有關統計資料之管理、資料檔之建立、保管、提供事項。 (四) 有關統計期刊、統計手冊編製出版事項。 (五) 有關所屬各分局統計業務之彙辦及監管事項。 (六) 其他有關統計事項。
第 16 條
政風室之職掌如下: 一、有關政風業務綜合規劃事項。 二、有關政風法令之擬訂、宣導事項。 三、有關員工貪瀆不法之預防、發掘及處理檢舉事項。 四、有關政風興革建議事項。 五、有關政風獎懲建議事項。 六、有關公務機密維護、機關設施暨首長安全防護等事項。 七、有關機關首長及上級政風機構交辦事項。 八、有關本室所屬政風人員之人事管理事項。 九、受理本機關公職人員財產申報及審核作業等事項。 十、其他有關政風事項。
第 19 條
分局承保組設承保課,其職掌如下: 一、有關投保單位成立、變更、暫停及註銷之受理事項。 二、有關保險對象加保、退保、轉保、停保、復保之受理事項。 三、有關投保金額調整及身分資料變更之受理事項。 四、有關保險憑證核發之管理事項。 五、有關保險費之核計、收繳事項。 六、有關保險費之銷帳、退費事項。 七、有關滯納金、利息之核計、收繳事項。 八、有關滯納金、利息之銷帳、退費事項。 九、有關輔導投保單位及保險對象辦理投保作業之事項。 十、有關投保單位、保險對象、投保金額之查核事項。 十一、有關承保罰鍰之處理事項。 十二、有關保險費、滯納金、利息及罰鍰之催收及強制執行事項。 十三、協助辦理醫療費用訴追作業及醫事服務機構罰鍰強制執行案件之委 任律師事項。 十四、有關欠費債權憑證之保管事項。 十五、有關欠費呆帳之處理事項。 十六、其他有關承保業務事項。
第 21 條
分局醫務管理組分課及職掌如下: 一、醫務行政課: 有關受理醫事服務機構申請特約及審查事項。 有關特約醫事服務機構之輔導及管理事項。 有關醫事服務機構基本資料及異常資料之建檔、更新、維護事項。 有關事前審查案件事項。 有關過度利用醫療及長期住院之個案輔導管理及轉介事項。 有關醫療支付標準及藥價基準資料蒐集事項。 有關藥材價格、跨表核定之事項。 其他有關醫務行政事項。 二、醫務查核課: 有關保險醫事服務機構之查核事項。 有關檢舉違規案件之訪查事項。 有關違約醫事服務機構之列管及加強查核事項。 有關醫療費用及醫事服務機構罰鍰之催收、訴追及強制執行資料之提 供、出庭答辯、債權憑證保管及呆帳處理事項。 法院扣押醫療費用案件配合事項。 其他有關醫務查核事項。
第 22 條
分局門診費用組設門診費用課,其職掌如下: 一、有關門診 (含預防保健、居家照護及特約藥局) 醫療費用之受理事項 。 二、有關門診醫療申報資料不全之補正及通知改善事項。 三、有關門診醫療費用受理案件之分案及結案歸檔事項。 四、有關辦理門診醫療費用暫付作業事項。 五、有關門診醫療費用 (含預防保健、居家照護及特約藥局) 之審查核算 事項。 六、有關門診醫療費用申復案件之審查核算事項。 七、有關門診檔案分析異常資料之通報事項。 八、有關門診醫療費用爭議案件之處理事項。 九、有關就醫自墊門診醫療費用核退事項。 十、有關地區醫療服務審查分組之業務連繫事項。 十一、有關代辦醫療業務相關費用之收回事項。 十二、有關醫療費用及醫事服務機構罰鍰之催收、訴追及強制執行資料之 提供、出庭答辯、債權憑證保管及呆帳處理事項。 十三、法院扣押醫療費用案件配合事項。 十四、其他有關門診受理、審核事項。
第 23 條
分局住院費用組設住院費用課,其職掌如下: 一、有關住院通知之受理事項。 二、有關住院醫療費用之受理事項。 三、有關住院醫療申報資料不全之補正及通知改善事項。 四、有關住院醫療費用受理案件之分案及結案歸檔事項。 五、有關住院醫療費用暫付作業事項。 六、有關住院診療費用之審查核算事項。 七、有關住院醫療費用申復案件之審查核算事項。 八、有關辦理就醫自墊住院醫療費用核退事項。 九、有關辦理住院費用部分負擔最高限額之核退事項。 十、有關住院檔案分析異常資料之通報事項。 十一、有關住院醫療費用爭議案件之處理事項。 十二、有關地區醫療服務審查分組之業務連繫事項。 十三、有關醫療費用及醫事服務機構罰鍰之催收、訴追及強制執行資料之 提供、出庭答辯、債權憑證保管及呆帳處理事項。 十四、法院扣押醫療費用案件配合事項。 十五、其他有關住院受理、審核事項。
第 24 條
分局資訊室分課及職掌如下: 一、操作管理課: (一) 有關電腦主機與其週邊設備之操作、管理、維護及故障處理事項。 (二) 有關分局各單位使用電腦設備之監督管理事項。 (三) 有關電腦機房、設備與環境之安全管理事項。 (四) 有關電腦媒體檔案之管理事項。 (五) 其他與電腦操作有關事項。 二、系統工程課: (一) 有關分局電腦設備之規劃、租購、安裝及執行事項。 (二) 有關電腦設備之使用效率評估、分析及調整事項。 (三) 有關分局電腦使用者、程式館及資料庫等管理事項。 (四) 有關資訊硬體及系統軟體問題之解決處理事項。 (五) 其他有關電腦系統工程事項。 三、作業管制課: (一) 有關電腦批次作業之控制、上機申請排程及管理事項。 (二) 有關電腦輸出報表核對、整理及分送各部門事項。 (三) 有關提供分局各單位統計資料及相關電腦資訊事項。 (四) 有關與外單位資料交換之管制事項。 (五) 有關電腦資訊作業材料之控制、管理事項。 (六) 其他有關電腦資訊作業管制事項。
第 25 條
分局秘書室分課及職掌如下: 一、文書課: 有關分局文件之收發、承轉及公文交換等事項。 有關分局文書之繕打、校對、製版、印刷事項。 有關分局檔案歸檔存放及調閱事項。 有關分局檔案保管、銷燬及管理事項。 有關分局綜合業務彙總事項。 其他有關分局文書業務及檔案事項。 二、事務課: 有關分局警衛 (工) 、工友、技工、駕駛及車輛之管理事項。 有關分局辦公用品、器具設備之購置、核發及維修管理事項。 有關分局房舍之修繕及管理事項。 有關分局事務性費用及財物之收支與單據報銷事項。 有關分局零用金之支付及核銷事項。 有關保險費退費、自墊醫療費用核退等有關現金或票據之出納、保管 、登記事項。 其他有關分局財務管理及出納及事務管理事項。
第 26 條
分局人事室之職掌如下: 一、有關分局職務說明書、綜合性人事規章事項。 二、有關分局考試、分發、任免、遷調事項。 三、有關分局人員升遷考評之事項。 四、有關分局人事業務工作計畫與報告及制定工作標準事項。 五、有關分局人事人員管理、綜合性人事規章及研究發展事項。 六、有關分局工作簡化事項。 七、有關分局職員訓練、進修、考察及出國事項。 八、有關分局職員考核、獎懲及考績事項。 九、有關分局職員差勤管理事項。 十、有關分局糾舉、彈劾、懲戒、控告、停 (復) 職案件。 十一、有關分局交接及宣誓事項。 十二、有關分局集會之籌劃事項。 十三、有關分局職員待遇及福利事項。 十四、有關分局職員退休、撫卹、資遣事項。 十五、有關分局職員保險、福利互助、文康活動事項。 十六、有關分局職員服務證明申請事項。 十七、有關分局人事資料管理及統計分析事項。
第 27 條
分局會計室分課及職掌如下: 一、歲計課: (一) 有關分局預算及預算分配之籌劃編製事項。 (二) 有關分局財產增減之審核及統制帳之登記事項。 (三) 有關分局預概算資料之蒐集事項。 (四) 有關分局統計資料之蒐集、分析及編報事項。 (五) 其他有關分局預算、統計事項。 二、會計課: (一) 有關分局會計憑證之審核、編製及送審事項。 (二) 有關分局會計憑證之登記、會計報告之編製事項。 (三) 有關營繕工程及購置、定製、變賣財物之招標、比價、議價、驗收 等監辦事項。 (四) 有關分局支票之會簽、庫存現金、票據、銀行存款之查點事項。 (五) 有關分局決算之彙核及編製事項。 (六) 其他有關分局會計事項。
第 28 條
分局政風室之職掌如下: 一、有關分局政風業務綜合規劃事項。 二、有關分局政風法令之擬訂、宣導事項。 三、有關分局員工貪瀆不法之預防、發掘及處理檢舉事項。 四、有關分局政風興革建議事項。 五、有關分局政風獎懲建議事項。 六、有關分局公務機密維護、機關設施暨首長安全防護等事項。 七、有關機關首長及上級政風機構交辦事項。 八、受理本機關公職人員財產申報及審核作業等事項。 九、其他有關分局政風事項。
第 29 條
分局因規模及業務需要,得調整組、室及課數如下: 一、台北分局承保組得分設一、二組,承保課得分為第一課至第十課;門 診費用課、住院費用課各得分為第一課至第五課。 二、北區分局承保組得分設一、二組,承保課得分為第一課至第七課;門 診費用課、住院費用課各得分為第一課至第三課。 三、中區分局承保組得分設一、二組,承保課得分為第一課至第八課;門 診費用課、住院費用課各得分為第一課至第三課。 四、南區分局承保組得分設一、二組,承保課得分為第一課至第八課;門 診費用課、住院費用課各得分為第一課至第三課。 五、高屏分局承保組得分設一、二組,承保課得分為第一課至第八課;門 診費用課、住院費用課各得分為第一課至第三課。 六、東區分局有關政風業務事項由本局政風室辦理;有關人事業務事項, 置人事管理員;門診費用組及住院費用組合併為醫療費用組;各組、 室均不分課。